病历基本信息

病历编号：XXXX-XXXX-XXXX-XXXX 患者姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 就诊日期：2023年4月15日 就诊科室：急诊科 主诉：突发晕厥，伴短暂意识丧失。

病史采集

患者张三，男性，45岁，因突发晕厥于今日就诊。患者自述在无明显诱因下突然感到头晕，随后出现意识丧失，约持续数秒后自行恢复。患者既往有高血压病史，血压最高可达160/100mmHg，但未规律服药。患者否认糖尿病、心脏病、神经系统疾病等病史。患者否认近期服用任何药物或药物过敏史。

体格检查

一般情况：患者神志清楚，精神可，查体合作。 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。 神经系统检查：神志清楚，言语流利，无面瘫、舌瘫，四肢肌力、肌张力正常，深浅感觉对称，共济运动正常，脑膜刺激征阴性。 心血管系统检查：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 呼吸系统检查：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

辅助检查

心电图：正常心电图。 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。 血糖：5.8mmol/L。 血脂：甘油三酯2.6mmol/L，胆固醇5.2mmol/L。 肝肾功能：肝功能正常，肾功能正常。 脑电图：正常脑电图。

诊断

根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为：

• 高血压病
• 晕厥原因待查

治疗方案

1. 一般治疗：患者目前生命体征平稳，意识清楚，无需特殊处理。 2. 药物治疗：

• 给予患者降压药物，如硝苯地平缓释片，每日一次，每次10mg。
• 监测血压，根据血压变化调整药物剂量。

出院医嘱

1. 生活方式调整：患者应保持良好的生活习惯，避免过度劳累，保证充足的睡眠。 2. 饮食管理：患者应低盐、低脂饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。 3. 药物治疗：患者需按时服药，不得随意停药或更改药物剂量。 4. 定期复查：患者需定期复查血压、心电图等，以便及时调整治疗方案。 5. 如有不适，请及时就诊。

备注

患者张三在本次就诊过程中表现良好，治疗效果满意。患者对治疗方案及出院医嘱表示理解，并承诺积极配合治疗。患者对医护人员的服务表示满意。