病历书写规范概述

病历是医疗活动中记录患者病情、治疗过程、护理措施等信息的载体，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。2015版病历书写规范是我国现行的重要医疗文书规范，旨在提高病历质量，规范医务人员行为，保障患者权益。

病历书写规范的基本要求

2015版病历书写规范对病历的书写提出了以下基本要求：

• 病历应当真实、准确、完整、规范。

• 病历应当及时、连续、完整地记录患者的病情变化和治疗过程。

• 病历应当清晰、易懂，便于医务人员阅读和理解。

• 病历应当使用规范的医学术语和缩写。

• 病历应当由经治医师或其授权的医务人员填写。

病历书写规范的主要内容

2015版病历书写规范主要包括以下内容：

一、病历结构

病历应当包括以下部分：

• 患者基本信息

• 主诉

• 现病史

• 既往史

• 家族史

• 体格检查

• 辅助检查

• 诊断

• 治疗计划

• 护理措施

• 出院小结

二、病历书写规范的具体要求

以下是病历书写规范中的一些具体要求：

• 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话等。

• 主诉：简要描述患者就诊时的主要症状、体征和持续时间。

• 现病史：详细记录患者发病以来的病情变化、治疗经过和效果。

• 既往史：记录患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等。

• 家族史：记录患者家族成员的疾病史。

• 体格检查：详细记录患者的生命体征、一般情况、各系统检查等。

• 辅助检查：记录患者进行的各项辅助检查结果。

• 诊断：明确诊断患者的疾病。

• 治疗计划：制定患者的治疗方案。

• 护理措施：记录患者的护理措施和效果。

• 出院小结：总结患者的病情、治疗过程和出院后的注意事项。

病历书写规范的实施与监督

为了确保病历书写规范的有效实施，我国建立了相应的监督机制：

• 医疗机构应当加强对医务人员的培训，提高其病历书写水平。

• 医疗机构应当定期对病历进行自查，确保病历质量。

• 卫生行政部门应当加强对医疗机构的监督，对违反病历书写规范的行为进行查处。

总结

2015版病历书写规范对于提高病历质量、规范医务人员行为、保障患者权益具有重要意义。医务人员应当认真学习并严格执行病历书写规范，确保病历的真实性、准确性和完整性，为患者提供优质的医疗服务。